Quan es processen reclamacions mèdiques, les companyies d'assegurances de salut assignen codis per a diferents serveis, amb cada codi corresponent a un determinat cost. Com a conseqüència de la Llei de reducció de tràmits de 1995, el sistema sanitari s'ha traslladat a xarxes informatitzades per processar fitxers de pacients i reclamacions d'assegurances. I mentre existeix un sistema de codificació mèdica estàndard, les companyies d'assegurances també utilitzen mètodes no codificadors com a mitjà per reprimir els costos de reclamació estàndard.
Sistema de codificació sanitària
Amb l'aprovació de la Llei de portabilitat i responsabilitat de l'assegurança de salut de 1996, els sistemes de codificació estàndard es van convertir en requisits obligatoris per als processos de facturació d'assegurança. Basant-se en el protocol de procediment de l'Associació Mèdica Americana (conegut també com Terminologia de procediment actual (CPT), existeix el sistema de codificació de procediment comú de salut com a estàndard de codificació per als proveïdors de salut i les companyies d'assegurances. Aquests codis permeten a les asseguradores processar un gran nombre de reclamacions mèdiques d'una manera coherent assignant els costos corresponents a cada codi mèdic. Els efectes de les estructures de costos del pla d'atenció gestionada han fet que les asseguradores puguin replicar molts codis estàndard que es corresponguin amb les taxes i els costos del pla de salut. Com a conseqüència, les companyies d'assegurances fan servir sistemes de codificació no estàndard per reprimir els costos existents i les taxes de servei.
Programes de repetició
Els programes de repressió proporcionen un camí perquè les companyies d'assegurances descobreixin les reclamacions mèdiques per tarifes per servei que s'envien als metges i als proveïdors sanitaris. El tipus de xarxa del pla de salut que un metge o grup de metges participa determina el tipus de programa de repetició utilitzat. A causa de les diferents estratègies de preus utilitzades en diferents plans d'atenció administrada, com HMOs, PPOs i POS, els descomptes poden variar depenent del producte o servei prestat, del mercat o la regió implicada i del tipus de proveïdor que ofereix serveis. Els programes de repetició utilitzen procediments o codis no estàndard per processar reclamacions de facturació mèdica.
Factors de repressió
Segons la Xarxa de negocis interactius de CBS, les companyies d'assegurances poden considerar fins a 50 factors diferents quan es reprimeixen els costos de codi estàndard. En última instància, el tipus de contracte que un assegurador ha establert amb un proveïdor determina quins factors de repricació s'apliquen. Els factors considerats inclouen el tipus de proveïdor, com ara un metge versus un especialista. Quan una persona rep tractament també pot generar un efecte repetitiu en els casos en què algú rep un tractament dins de la seva xarxa de proveïdors assignada versus fora de la xarxa. A més, els factors de repricació poden tenir un paper quan els costos de les receptes de preus costen, depenent del tipus de pla de recepta que una persona té.
Efectes de repressió
Moltes oficines de metges i la majoria dels hospitals tenen mètodes de processament de reclamacions informatitzats que utilitzen programes de programari de gestió de facturació per processar i enviar reclamacions d'assegurança. I encara que els proveïdors utilitzen el sistema de codificació estàndard per als càrrecs de facturació, els errors de facturació poden seguir generant codis de tractament que no es corresponen amb el programa de reprogramació d'un assegurador. Quan això succeeixi, les asseguradores poden pagar més o pagar més sobre les reclamacions presentades. En els casos en què les asseguradores tinguin contractes amb Medicare, els pagaments excessius poden provocar problemes importants als proveïdors. Quan es produeixen pagaments insuficients múltiples, els proveïdors poden perdre diners; especialment en els casos en què es produeixen múltiples errors derivats dels serveis prestats de forma freqüent, com ara proves de sang o exàmens físics.
