Segons advocats de facturació mèdica d'Amèrica, vuit de deu comptes mèdiques contenen errors que costen diners als pacients i les companyies d'assegurances. Les auditories de facturació són un enfocament per solucionar aquest problema. Aquestes auditories examinen factures de mostra de prop per trobar errors en els imports facturats i els procediments mèdics codificats. Aquestes auditories poden realitzar-se internament, per l'oficina del metge en els seus propis comptes, o externament per una companyia d'assegurances.
Objecte d'Auditoria Interna
Per a la seguretat del pacient, les factures mèdiques han d'utilitzar Terminologia de procediment actual o codis CPT per registrar els procediments realitzats i facturats. Els codis estandarditzats permeten que altres metges determinin ràpidament la història mèdica del pacient a partir dels registres de facturació, informació que és vital per a una atenció continuada de qualitat. Durant una auditoria interna, els metges comproven l'ús exacte d'aquests codis. Addicionalment, el metge comprova que les factures compleixin amb les directrius imposades per les companyies d'assegurances. Les factures que no compleixen amb el rebuig del risc de les directrius, que retardaran el pagament del metge.
Procés d'Auditoria Interna
Auditoria d'un projecte de llei requereix una quantitat considerable de temps; En conseqüència, molt poques factures són realment auditades. Els metges seleccionen factures a l'atzar, normalment un nombre predeterminat per a cada companyia d'assegurances. Els metges poden tenir la temptació de deixar l'auditoria interna al personal de l'oficina, però per obtenir els millors resultats, també han de participar, a causa del seu coneixement expert dels codis CPT. S'han corregit les inexactituds trobades abans de la facturació. Si un metge troba una taxa particular d'imprecisions, hauria d'examinar curosament els seus procediments de facturació per millorar la precisió.
Objectiu d'Auditoria d'Assegurances
Les companyies d'assegurances tenen un interès financer per assegurar que els metges es facturin correctament i que no realitzin procediments innecessaris. Les entitats asseguradores facturen les factures d'auditoria que reben per verificar que els imports facturats coincideixin amb les tarifes negociades, per comprovar la doble facturació i trobar procediments innecessaris. Les companyies d'assegurances són capaços de recollir grans quantitats de dades estadístiques sobre quins procediments s'ha de sotmetre a un pacient en una posició determinada i quants procediments els metges realitzen cada mes. Això permet a les asseguradores identificar més fàcilment les factures duals consistents i altres pràctiques anòmales que indiquen la necessitat d'una auditoria.
Procés d'auditoria d'assegurances
L'empresa asseguradora no té els recursos necessaris per auditar tots els comptes més que el metge. A diferència del metge, la companyia d'assegurances no necessita dependre del mostreig aleatori. Es compara el nombre de procediments que cada metge realitza als que realitzen altres metges de la zona. Si un metge realitza un nombre inusualment elevat d'un procediment determinat, la companyia d'assegurances auditarà les factures de la seva oficina. Un cop seleccionat un metge destinatari, la companyia d'assegurances mostra aleatòriament les factures rebudes d'ell i les ha examinat per experts. Si l'expert troba que alguns procediments poden haver estat innecessaris, el metge serà advertit.Els repressors o reincidents greus poden ser eliminats de la xarxa de proveïdors preferits de la companyia d'assegurances.
