Les pràctiques, terminologia i plans d'assegurança mèdica poden semblar complexes i confuses, però tenir una bona comprensió general és important per triar el pla adequat per a la vostra empresa. Alguns plans d'assegurança utilitzen el sistema de capitación, on els proveïdors emeten pagaments per membre en comptes de pagament per serveis. Aquests pagaments de capitación s'emeten mensualment o anualment i poden afectar l'atenció que s'ofereix als pacients. Els avantatges i desavantatges de la capitación es deriven de les diferències en la forma en què es paguen els metges i els riscos financers que incorren en la prescripció de proves complexes i el tractament als pacients.
HMO vs. PPO
HMO és l'acrònim de l'organització de gestió de salut, de vegades també coneguda com una organització d'atenció administrada o MCO. Les HMO ofereixen serveis mèdics a un preu reduït perquè els proveïdors es paguen per nombre de pacients, en lloc de per serveis. Quan tingueu un pla d'assegurança mèdica HMO, això significa que només podeu rebre cobertura per a serveis de les clíniques i hospitals d'una determinada organització mèdica. A la inscripció, vostè i els membres de la seva família trien un proveïdor d'atenció primària, que us remetrà a especialistes o hospitals, segons sigui necessari. Si no passa pel seu proveïdor d'atenció primària abans de veure un especialista, els serveis no es cobriran. A més, no hi ha cap cobertura fora de la xarxa, de manera que si veieu un professional fora de la vostra xarxa HMO, pagareu el 100 per cent del cost dels serveis.
PPO és l'acrònim de l'organització de proveïdors preferits, de vegades també es coneix com a punt de servei o pla d'assegurança de salut POS. PPOs desenvolupen una xarxa de proveïdors preferits i podeu triar proveïdors a la xarxa o fora de la xarxa. Els proveïdors de la xarxa normalment són més assequibles perquè el proveïdor d'assegurances de salut cobreix un major percentatge del cost dels serveis. Podeu triar un proveïdor d'atenció primària, però no esteu obligat a fer-ho, i generalment podeu cercar atenció d'un especialista sense una derivació. Els proveïdors d'una xarxa de PPO es paguen mitjançant un sistema de tarifes per servei, en comptes del nombre de pacients inscrits.
Empreses que ofereixen pagaments de capitals
Les companyies d'assegurances de HMO ofereixen pagaments de capitalització als metges i altres proveïdors de forma mensual o anual. Els PPO no ofereixen pagaments de capitalització perquè operen a tarifa per servei. Alguns empresaris ofereixen opcions d'HMO i PPO als empleats, mentre que d'altres només ofereixen un o altre. Medicare ofereix opcions d'HMO i PPO, amb una àmplia gamma de costos per al consumidor. Alguns plans HMO ofereixen nivells de capacitació per permetre el tractament de problemes sanitaris més complexos o crònics de manera responsable, sense riscos econòmics indeguts per al metge.
Avantatges de la Capitação
Hi ha avantatges i desavantatges de la capitació, igual que en qualsevol sistema de pagament d'atenció mèdica. Alguns dels avantatges tenen com a finalitat reduir els costos i augmentar la qualitat de l'atenció:
- La gestió d'un sistema de capitation pot ser més fàcil i més rendible, ja que l'únic que cal fer és el nombre de membres inscrits. No és necessari utilitzar codis de facturació complicats o omplir els tràmits involucrats o reclamacions.
- El flux d'efectiu és més previsible per als proveïdors, i els membres tenen costos de salut més previsibles. El pressupost és més fàcil quan sabeu quant ingressa o surt diners.
- La cura preventiva és un enfocament fort perquè és més rendible per als proveïdors que per a tractar problemes de salut complexos i crònics més endavant. Això podria ser millor per als membres que podrien experimentar una major salut a llarg termini.
- Les intervencions, proves i cures innecessaris són limitats perquè els metges busquen reduir els costos per maximitzar els seus beneficis. Els pacients no necessiten preocupar-se pel pagament de proves o procediments addicionals que realment no són necessaris.
Desavantatges de la Capitação
Tot i que el sistema de captació té els seus avantatges i de vegades pot ajudar a reduir els costos, no està exempta de defectes. Algunes persones tenen inquietuds sobre possibles desavantatges:
- L'elecció del pacient està restringida. Si us agrada el vostre metge, però surt de la xarxa, no us queda més que triar un altre proveïdor d'atenció primària o pagar-lo de la seva butxaca. També haureu d'obtenir una referència abans de veure un especialista o fer un procediment. Si el vostre proveïdor d'atenció primària no està d'acord amb les seves inquietuds, se li pot denegar una referència, deixant-lo sense la cura que desitgi.
- El sistema de captació pot, de vegades, animar els proveïdors a assumir més pacients que els que realment poden tenir cura, per tal d'augmentar els salaris. Això significa que el temps amb el metge pot ser molt limitat i les cites poden suposar esperar més del que vulgueu. També significa que els proveïdors tenen més probabilitats de sentir-se estressats i apresurats a mesura que corren de pacient a pacient.
- Els proveïdors poden ser tacaços amb cura, optant per no ordenar proves i procediments potencialment útils per tal de reduir els costos i obtenir beneficis. Això condueix a un entorn de treball estressant per als proveïdors i pot causar que els pacients pateixin o es vegin indefensos a la recerca de la cura que necessiten.
- Els proveïdors poden tenir la temptació d'acceptar pacients més sans per tal de reduir els costos i augmentar els beneficis. Alguns plans acreditats ofereixen un sistema de nivells que ajuden a reduir aquesta probabilitat, però el risc roman. Això pot deixar als pacients sense bones opcions per rebre la cura que necessiten.
