Els sistemes de registre de registres mèdics permeten als proveïdors emmagatzemar la informació de manera segura i recuperar-la de manera eficient. Els sistemes de presentació també protegeixen les dades identificables per al pacient. El tipus de sistema d'informació de salut que un proveïdor utilitza sovint depèn del tipus d'instal·lació, de la seva grandària, del nombre de pacients que tracta i del volum de registres que manté. Les instal·lacions més petites que ofereixen atenció especialitzada a menys pacients poden triar registres en paper, mentre que les organitzacions més grans amb departaments i ubicacions múltiples podrien utilitzar registres electrònics. Alguns proveïdors d'atenció utilitzen un sistema híbrid de paper i registres mèdics electrònics.
Registres mèdics: bo per al pacient i el proveïdor
Els registres mèdics admeten atenció de qualitat als pacients i ajuden a assegurar-se que els que presten l'atenció es paguen correctament. Al documentar els símptomes, els diagnòstics i els tractaments, els proveïdors poden utilitzar històries mèdiques per ajudar els pacients a mantenir-se sans i recuperar-se de les malalties amb més rapidesa. També es pot pagar més ràpid perquè les companyies d'assegurances sovint requereixen una prova d'atenció de qualitat.
Els estàndards de portabilitat i responsabilització de l'assegurança de salut (HIPAA) ajuden a protegir la vostra privadesa proporcionant pautes sobre què, quan i com es pot compartir la informació sobre la seva cura. Tots els proveïdors mèdics estan obligats a complir amb aquests estàndards, independentment del tipus de sistema de registre que utilitzin. Per compartir determinada informació, han d'obtenir el vostre consentiment per escrit i un formulari d'alliberament signat. Per exemple, el vostre veí del costat no pot trucar al vostre metge i esbrinar si vostè és pacient, i encara menys per què va veure el metge. Fins i tot el vostre cònjuge necessita un formulari de lliurament signat per poder parlar amb el vostre metge. Les companyies d'assegurances tenen accés a informació limitada, com ara els codis de facturació de l'assegurança, però no estan privats de cap altre detall sobre la seva atenció.
Sistemes de paper: organitzats alfabèticament o numèricament
Els sistemes de presentació de registres mèdics en paper ocupen molt espai. Els prestatges, armaris i calaixos amb carpetes amb codi de color són habituals.
Aquest tipus de sistemes varien en funció de la quantitat de polzades de presentació lineals disponibles per emmagatzemar registres i com s'organitzen els registres. Els registres s'organitzen normalment alfabèticament o numèricament.
Els sistemes de presentació numèrica inclouen el següent.
- Presentació directa o consecutiva: Els registres mèdics es presenten en ordre cronològic per número de pacient (és a dir, la data en un registre de data-mes-any).
- Presentació de dígits de terminal: També conegut com el sistema de numeració numèrica inversa, això és el contrari de la numeració recta perquè els registres estan ordenats per l'últim dígit (és a dir, l'any en un registre de data-mes-any).
Les carpetes de paper solen emmagatzemar-se darrere de les portes tancades i en els calaixos bloquejats. Els treballadors d'oficina fan un seguiment de les sol·licituds de registres i la localització de registres, com ara un sistema de check-out que requereix que algú signi un registre. Només els supervisors poden accedir als registres després d'hores, segons sigui necessari.
Sistema de fitxers electrònic: més fàcil de compartir
Un historial mèdic electrònic és una versió digital de la taula gràfica que conté la història d'un pacient en una única pràctica. Un proveïdor utilitza un EMR per identificar pacients per a visites preventives i projeccions, monitorar la salut dels pacients, fer un seguiment de les dades i millorar la qualitat de l'atenció.
Amb un EMR, un usuari només pot accedir a la informació específica necessària del registre. Per exemple, si un usuari no necessita veure una història de pacient complet, el sistema només permet accedir a la informació que necessita per realitzar el seu treball. Els sistemes EMR utilitzen mesures de seguretat per evitar que els usuaris no autoritzats accedeixin a informació de salut protegida, com ara històries mèdiques. Això ajuda a garantir que es compleixin els estàndards de HIPAA, alhora que permeti la facilitat d'accés a les parts aprovades.
Els rígids registres sanitaris electrònics també inclouen dades administratives i de facturació. Els EMR es poden compartir entre les pràctiques per millorar la qualitat de l'atenció, però la compartició de registres entre proveïdors i instal·lacions encara s'ha de fer d'acord amb les normes de HIPAA. Els principals proveïdors de programari com Cerner, Epic, McKesson i Meditech proporcionen sistemes de fitxers que permeten als usuaris accedir a la informació de pacients individuals buscant-los per nom. Els sistemes de fitxers electrònics també permeten als usuaris veure informació per a grups de pacients, com ara la recerca de dades demogràfiques o històries mèdiques compartides, de manera que puguin millorar la salut de les comunitats, per exemple, identificant qui es deu a les vacunes.
Sistemes híbrids: combinació de registres electrònics i de paper
Algunes pràctiques mèdiques utilitzen registres electrònics i registres de paper. Poden imprimir informació digital, escanejar registres de paper i accedir a informació de qualsevol tipus de sistema, de manera que els seus sistemes electrònics i paper siguin compatibles.
Per exemple, algunes pràctiques que utilitzen EMR actualitzen els seus fitxers escanejant informació del paper. O imprimirà informació del registre electrònic de manera que un proveïdor assistencial pugui tenir-lo en paper al tractar un pacient.
Les polítiques i procediments d'una instal·lació han de determinar quines parts del registre es basen en paper i quines parts s'emmagatzemen electrònicament. Tots els registres nous es presenten en el format adequat. Si una part del registre està basada en paper, hauria de fer referència a la ubicació de la part electrònica.
