L'anàlisi de causes raonades és un procés de resolució de problemes sistèmic que busca identificar les causes bàsiques subjacents que condueixen a accidents, errors i altres esdeveniments adversos. La causa principal subjacent es determina observant la cadena d'esdeveniments que condueixen a l'accident. L'anàlisi de causes raonables es pot utilitzar en qualsevol camp en què es puguin cometre errors, però s'utilitza àmpliament en el camp mèdic a causa de la gravetat potencial dels resultats adversos. En l'anàlisi de la causa, la causa directa és la que generalment condueix immediatament a l'efecte advers, sense cap esdeveniment que intervingui.
Causa directa
Si una persona perd una cita perquè el seu cotxe no s'iniciaria, la falta d'inici del cotxe seria la causa directa de la seva arribada, encara que hi hagi hagut diverses causes subjacents per aquest fracàs. Cal identificar la causa directa d'un error per evitar o limitar la seva recurrència, però és important adonar-se que probablement hi ha altres factors contribuents més importants que van provocar la causa directa.
Enllaços causals
Trobar una causa directa d'un error sol ser simple i obvi, però si hi ha altres factors que condueixen a la causa, intentar solucionar la causa directa sols probablement no solucionarà el problema. En l'exemple esmentat anteriorment, substituir o recarregar la bateria pot ser una solució temporal, però no serà una solució a llarg termini si teniu problemes amb l'alternador. Les solucions són més propenses a ser efectives si s'adrecen a les causes subjacents i a la causa directa.
Exemples de causes directes
Les causes directes i de root succeeixen en moltes situacions. Als hospitals, els errors de medicació poden produir-se quan una infermera fa cas omís del braç del pacient. La interpretació errònia seria la causa directa de l'error, però probablement hi haguessin altres causes subjacents que provoquessin la interpretació errònia, tals que els braços mal impressos, la insuficiència muscular o la fatiga d'infermera. La causa directa del desastre del transbordador Space Shuttle el 1986 van ser els gasos calents que escapaven d'una bretxa en el coet de coet sòlid, però la causa subjacent va ser que els anells O no estaven dissenyats per funcionar en temps de congelació.
Importància de les causes directes
Les causes directes no determinen les solucions definitives per a la majoria dels problemes. Tanmateix, trobar la causa directa continua sent important. Normalment, les causes subjacents només es poden determinar observant les causes directes en primer lloc, i l'èxit de qualsevol estratègia correctiva es basa en el seguiment continuat de la recurrència de la causa directa. Finalment, de vegades, les causes directes encara han de ser solucionades, fins i tot si tenen una causa arrel subjacent.
